在脊柱内镜手术出现之前，传统开放手术是治疗严重椎间盘突出症、腰椎管狭窄症的有效手段。随着近年来医学技术的不断发展，椎间孔镜微创手术在治疗腰椎间盘突出症方面优点明显，但是对于腰椎管狭窄症方面的治疗仍然难以满足临床要求。白一冰教授对椎间孔镜技术做了技术改进，将原有单纯针对造成压迫的突出或增生结构进行摘除手术进行改良，并提出了BEIS（Broad Easy Immediate Surgery）技术。『BEIS含义：B：更宽广的手术视野、适应证和扩展空间。E：易学习掌握。I：术后立即见效。S：手术标准化』该手术的核心技术是：改进了原有的TESSYS手术入路，规范了镜下操作程序，强调镜下的解剖。总结出了技术规范化、操作标准化、手术流程化。手术特点是；以神经根和硬膜囊为靶点进行椎间孔扩大成形、黄韧带成形、纤维环成形、后纵韧带成形、髓核摘除、骨性或硬化结构的摘除等多方向减压松解的新技术。
椎间孔镜BEIS 技术治疗老年患者腰椎管狭窄症疗效研究
宋晓磊，王红建，李灏，姜星明
（河南省安阳钢铁集团公司职工总医院骨三科，河南安阳 455004）
摘要：目的 探讨经皮椎间孔镜BEIS 技术治疗老年腰椎管狭窄症的临床疗效及安全性。方法 回顾性分析2013 年1 月至2013 年8 月在我院接受腰椎管狭窄症64 例患者临床资料，男39 例，女25 例；年龄63 ~ 82 岁，平均
（68. 3 ±3. 7）岁。并评价手术疗效。结果 与术前对比，术后3 个月和1 年视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）
和Oswestry 功能障碍指数（oswestry disability index，ODI）呈逐渐下降趋势（P <0. 05），对比差异有统计学意义。结论 经皮椎间孔镜BEIS 技术治疗腰椎管狭窄症创伤小，疗效确切，术后恢复快，腰椎及下肢功能改善效果良好。 关键词：椎间孔镜BEIS 技术；腰椎管狭窄；腰椎间盘突出；疗效 中图分类号：R681. 5 + 7 文献标识码：B 腰椎管狭窄症是老年人群常见的脊柱性疾病，临床表现 为典型的间歇性跛行，下肢伴渐进性加重的疼痛、酸沉、乏力 等。关于腰椎管狭窄症的治疗，手术减压是基本原则［1］。近 年来，随着微创技术的发展，经皮椎间孔镜技术开始广泛应 用于腰椎间盘突出症领域，并逐渐拓展到其他脊柱性疾病。1998 年Yeung 首创杨氏脊柱内窥镜系统（ Yeung endoscopic spine system，YESS），2002 年Hoogland 等在YESS 基础上提 出经椎间孔脊柱内窥镜系统（ transforaminal endoscopic spine system，TESSYE），近年来白一冰教授提出的白氏技术使椎间 孔镜技术更趋成熟（ broad easy immediate surgery，BEIS）［2］， 本文探讨应用椎间孔镜BEIS 技术治疗老年腰椎管狭窄症， 取得满意的效果，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 收集2013 年1 月至2013 年8 月在我院接 收腰椎管狭窄症64 例患者作为研究对象，并经CT 或MRI 资料证实。临床表现为间歇性跛行，合并神经根症状。其中 男39 例，女25 例；年龄63 ~82 岁，平均（68.3 ±3.7）岁。1.2 手术方法 64 例患者均行经皮穿刺椎间孔镜BEIS 技 术治疗。局麻，取俯卧位，悬空腹部。用克氏针在对应的椎 间隙水平用C 型臂X 线机摄正位X 线片来定位。经X 线透 视下成功穿刺后确认穿刺针在下位椎体上关节突尖部与下 位椎体后上缘连线上，再次局麻（关节突周围）后将穿刺针与 上关节突前方紧贴并进入椎间盘内，将美兰注入椎间盘内对 髓核组织染色，将导丝置入并沿其给予约0.8 cm 皮肤切口， 切开深筋膜，置入导丝，沿导丝插入直径2 mm 的扩张导杆， 并沿导杆逐级插入扩张导管，扩大手术通道，逐级取出扩张 导管。沿扩张导杆逐级插入3 mm、5 mm、6.5 mm、7.5 mm 直 径环踞，铰除上关节突前外侧缘部分骨质，修整关节突骨面， 使椎间孔成形，扩大椎间孔，扩孔头倾角加大，以上关节突与 下位椎体后缘连线为基线适度调整，侧位到达椎体后缘连 线，扩孔深度增加，正位达到棘突中线连线。置入工作套筒， X 线透视工作套管位置良好后，椎间孔镜置入到硬模囊及神 经根腹侧，椎间孔镜可上下左右稍移动，扩宽了手术视野。 调整工作通道及镜头方向，探查椎管，在椎间孔镜直视下使 用各种型号和角度的抓钳摘除突出、脱出或游离的椎间盘组 织（见图1），椎间孔及侧隐窝狭窄较重者通过切除部分上关 节突、骨赘等行椎间孔成形。后方压迫是因黄韧带增生肥厚 造成，工作通道可稍偏向背侧，应用蓝钳剪断、小抓钳摘除 （见图1）。椎体后缘骨赘、钙化的后纵韧带及突出钙化椎间 盘的可应用镜下磨钻及环锯去除，重点应用镜下磨钻去除侧 隐窝增生内聚的骨赘（ 见图2），松解行走根，甚至通过专用 骨刀，凿除部分增生的椎体后壁以达到减压，做到围绕 硬膜囊行走根及出口根270°的减压，全神经根通道的减压。 双极射频辅助下消融止血，行椎间盘消融减压、后纵韧带和 纤维环撕裂口的皱缩成形是否改善。一旦该处病灶去除、椎 间孔开放致硬膜囊、行走根及出口根自主搏动出现（ 见图3），患者自觉症状好转，手术即告完成，移除工作套管，术毕。 术后腰围保护4 ~6 周，适度进行腰背肌功能训练。 图1 摘除椎间盘，镜下磨钻去除椎体 后缘骨赘及侧隐窝增生内聚的骨赘 ·251· 实用骨科杂志 第22 卷，第3 期，2016 年3 月 图2 椎间孔镜下清除增生的黄韧带 图3 椎间孔镜下示神经根充分减压1.3 疗程评估 a）采用疼痛视觉模拟评分法（ visual analogue scale，VAS）：级别分为0 ~ 10 分，0 分为无任何疼痛或 麻木感，10 为可感知的痛或麻木；b）应用Oswestry 功能障 碍指数（oswestry disability index，ODI）：区间为0 ~，0 表 示正常，越趋近于表示功能障碍越严重。2 结 果64 例术前和术后3 个月、1 年的VAS、ODI 评分情况，与 术前对比术后3 个月和1 年VAS 和ODI 评分呈逐渐下降趋 势（P <0.05），对比差异有统计学意义，提示椎间孔镜BEIS 技术能有效改善老年腰椎管狭窄症患者术后疼痛感和椎体 相关功能状况（见表1）。 表1 两组术前和术后1 年VAS、ODI 评分情况（分，-x ± s） 随访时间VAS ODI 术 前 6. 17 ±2. 11 30. 23 ±10. 31 术后3 个月3. 73 ±1. 99 15. 34 ± 1. 64 术后1 年 1. 31 ±0. 76 10. 37 ± 0. 43 典型病例为61 岁女生患者，左下肢行走疼痛，检查结果 为L4 ~5 椎管狭窄、椎间盘突出。手术前后影像学资料见图4 ~7。 图4 术前CT 示侧隐窝狭窄、椎间盘突出 图5 术前MRI 示椎间盘退变、突出，压迫内膜囊 图6 术后CT 示侧隐窝及椎间孔扩大，神经根出口压迫解除3 讨 论 腰椎管狭窄症常常与腰椎间盘突出症并存，作者行腰椎 间盘突出症椎间盘切除术时发现部分患者合并侧隐窝狭窄。 从这个角度上，适用于腰椎间盘突出症的术式、适应证等很 大程度上同样适用于腰椎管狭窄症治疗。3.1 关于老年腰椎管狭窄症的手术可行性 腰椎管狭窄症 的病因及发病机制复杂，多数认为是间盘退变和积累性软组 织病变所致。大量文献报道［3］，腰椎管狭窄症多发生于中老 年人群，尤其是老年人群多间盘退变，间盘退变导致间盘高 ·252· Journal of Practical Orthopaedics Vol. 22，No. 3，Mar. 2016 图7 术后MRI 示前方压迫神经根的椎间盘摘除 度丢失，以至椎体间发生滑移导致椎管狭窄。从上述报道来 看，老年腰椎管狭窄症患者是否适合手术应是临床关注的焦 点。国际上的报道认为老年腰椎管狭窄症手术疗效与中年 患者对比优良率并无显著性差异，也有报道老年腰痛患者发 病与其身心疾病并无明显的关系。Weinstein 等［4］在13 个 医学中心进行为期4 年的前瞻性随机研究，发现对于有症状 的腰椎管狭窄症患者，采用手术治疗可以更好的缓解疼痛和 提高功能。由此看来，对于老年腰椎管狭窄症患者而言，在 保守治疗无效的情况下建议采取合适的手术治疗，对提高治 疗效果有积极的帮助。经皮椎间孔镜治疗腰椎管狭窄症的 适应证和标准， a ）骨性狭窄：椎体后缘骨赘增生、钙化的后纵 韧带、突出钙化椎间盘及侧隐窝增生内聚的骨赘；b）软组织 造成的狭窄：椎间盘突出及黄韧带肥厚。经皮椎间孔镜在治 疗腰椎管狭窄症患者中有相对手术禁忌证：腰椎滑脱、腰椎 不稳及结核或肿瘤组织造成的椎管狭窄。对多节段的老年 腰椎管狭窄症可先处理责任椎间隙，若症状不减轻，可分节 段多次手术。3.2 BEIS 技术特点 解放军309 医院白一冰教授在总结YESS 及TESSYE 技术之上提出BEIS 技术，源自Broad Easyv Immediate Surgery，即更加宽广的手术视野、适应证和术中扩 展空间；易被患者接受及医生学习；立即见效、可视、解剖清 楚的标准化手术。与YESS 和TESSYE 技术不同的是：a）正 位定位时倾角加大，以上关节突与下位椎体后缘连线为基线 适度调整，应用环踞铰除上关节突前外侧缘部分骨质扩大椎 间孔。b）扩孔侧位深度不超过椎体后缘连线，在椎管内；扩 孔正位深度增加，达到棘突连线，c）核心概念为神经根及硬 膜囊腹侧减压。3.3 经椎间孔镜BEIS 技术治疗老年腰椎管狭窄症的效果 正如前面所言，老年腰椎管狭窄症与腰间盘膨出或突出、 小关节退变、侧隐窝狭窄及神经根管狭窄有关。传统的腰椎 管狭窄症微创治疗技术主要有经皮穿刺和后路显微椎间盘 镜髓核摘除术等，其中经皮穿刺手术大致原理是除去椎间盘 内物，以达到椎间盘内压，缓解症状的目的，不过该技术仅能 实现髓核中心部位的有限减压，突出压迫部位并不能得到很 好的消除，因此复发率高；而后路显微椎间盘镜髓核摘除术 虽软组织剥离少、疗效确切，但与开放式手术相似，同样需要 间接显露突出椎间盘，这对神经功能损伤大，且存在术后黏 连的风险。 本文探讨的经皮椎间孔镜BEIS 技术基于经皮椎间盘自 动